了解一下妊娠期皮肤瘙痒的解决办法

什么是妊娠期肝内胆汁淤积症？

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中、晚期特有的并发症，以皮肤瘙痒和黄疸为主要临床表现，血清胆汁酸升高为特征。可引起孕妇凝血功能异常，以及不能预测的胎儿突然死亡。本病具有复发性，本次分娩后可迅速消失，ICP发病率0.1%～15.6%，有明显的地域和种族差异。

容易患ICP的高危人群：

（1）孕妇年龄35岁；

（2）有慢性肝胆疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬化、胆结石、胆囊炎、非酒精性胰腺炎等；

（3）家族中有ICP者；

（4）前次妊娠为ICP，再次妊娠ICP复发率大约为40-70%。

双胎妊娠ICP患病率较单胎显著升高，人工受精后孕妇ICP发病相对危险度增加。

临床表现

1.孕晚期发生无皮肤损伤的瘙痒：为主要首发症状，初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧延及四肢、躯干、面部，但极少侵及黏膜。瘙痒程度各有不同，夜间加重，严重者引起失眠。这种瘙痒症状平均约3周，亦有达数月者，70%以上发生在妊娠晚期，平均发病在孕30周后，少数在孕中期。瘙痒大多在分娩后24-48小时缓解，少数在1周或一周以上。

2.黄疸：瘙痒发生后2-4周内部分患者可出现轻度黄疸，分娩后1-2周内消退。黄疸的出现与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水污染、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加。

3.少数病例可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性表现。

4.极少数孕妇体重下降。

5.极少数维生素K相关凝血因子缺乏，可能增加产后出血。

疾病严重程度判断

一致观点为血清总胆汁酸水平与疾病程度最为相关，有报道总胆汁酸每升高1μmol/L，围产儿不良结局发生率增加1-2%。而发病孕周、瘙痒程度和时间、胆酸水平、肝酶、胆红素水平，均不能作为独立因素预测围产儿结局。

轻度：（1）血清总胆汁酸10-39ummol/L，甘胆酸10.75-43umol/L，总胆红素＜21umol/L，直接胆红素＜6umol/L，ALT＜200U/L，AST＜200U/L。（2）表现：瘙痒为主，无其他明显症状。

重度：（1）血清总胆汁酸≥40ummol/L，甘胆酸＞43umol/L，总胆红素≥21umol/L，直接胆红素≥6umol/L，ALT≥200U/L，AST≥200U/L。（2）表现：瘙痒严重，伴有其他症状；＜34孕周发生ICP、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者。

相关检查方法

1、血清总胆汁酸（TBA）测定是诊断ICP最主要的实验室依据，也是监测病情及治疗效果的重要指标，是诊断ICP最有价值的方法，也是ICP最主要的特异性证据。无诱因的皮肤瘙痒及血清TBA10umol/L可作为ICP诊断，血清TBA≥40umol/L提示病情较重。血清甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访ICP的指标。

2、肝功能测定

（1）丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST）：轻度至中度升高，波动在正常值的2-10倍，一般不超过1000U/L，ALT较AST更敏感。分娩后10天转为正常，不遗留肝脏损害。

（2）α-谷胱甘肽转移酶：是评估肝细胞损伤快速而特异的指标，在ICP诊断中敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶。

（3）α-羟丁酸脱氢酶：研究提示其水平较正常妊娠有显著性升高，能否作为评估ICP严重程度的指标未见支持研究。

3、血清胆红素：部分患者血清胆红素轻度至中度升高，平均30-40μmol/L，以直接胆红素为主。

4、肝炎病毒检测：单纯ICP者，病毒学系列检查为阴性。

5、肝脏B超：ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏B超对于ICP诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系列基础疾病有一定意义。

6、肝脏病理学检查：仅在诊断不明确，而病情严重时进行，且对ICP临床意义不大。

7、ICP胎盘光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积；合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，使绒毛间腔更加狭窄；胎盘重量、容积及厚度与正常妊娠胎盘无差异。

治疗办法

治疗目的是缓解瘙痒症状，降低血胆酸水平，改善肝功能，加强胎儿宫内状况的监护，延长孕周，改善妊娠结局。

1、孕妇生化指标监测：总胆汁酸和丙氨酸转氨酶，至少每周复查一次直至分娩，对程度特别严重的缩短检测间隔。

2、胎儿宫内状况监测：

（1）胎动：评估胎儿宫内状态最简便、客观、及时的方法。

（2）NST：在ICP的研究结果不一致。推荐孕32周后，每周一次，重度者每周2次；注意NST具有局限性。

（3）脐动脉血流分析：对预测围产儿预后可能有意义。

（4）B超生物物理评分：临床难于做出确切判断时选用，为瞬间指标，敏感性、特异性有限。

3、一般处理：低脂饮食；适当休息，左侧卧位为主，以增加胎盘血流量；给予吸氧，每日3次，每次30分钟，改善胎儿胎盘氧供；计数胎心、胎动；重视其他不良产科因素治疗，如子痫前期、妊娠期糖尿病。

4、药物处理：

（1）熊脱氧胆酸（UDCA）

剂量：建议15mg/kg/d，分三次口服，如常规剂量疗效不佳，无副反应时，加大剂量1.5-2g/d。胎儿安全性：羊水和气血蓄积量很低；对胚胎和畜生幼仔无直接损害；妊娠早期仅个别报道，中晚期安全性良好。

（2）S-腺苷蛋氨酸（SAMe）

疗效评价：没有良好循证证据证明其确切疗效（Ⅰ/A），Meta分析显示该药可以降低剖宫产率，延长孕周，建议作为ICP临床二线用药或联合治疗（Ⅳ/C）。

剂量：静脉滴注，每日1g，疗程12-14天；口服500mg，BID；重症推荐使用静脉滴注，剂量加倍。

胎儿安全性：未发现SAMe对围产儿毒副作用。

（3）地塞米松

能促进胎肺成熟，避免早产儿发生呼吸窘迫综合征，用于孕34周前，估计7日内有可能早产分娩者。

5、辅助治疗：

护肝治疗：用于肝酶升高而其他指标无异常者，需在降胆酸的基础上使用，不宜同时应用多种护肝药物；

改善瘙痒症状：给予一定的外用药（如炉甘石洗剂）可改善皮肤瘙痒症状；

维生素K：产前使用减少出血风险，口服10mg/d。

产科处理

ICP常发生无任何先兆胎心消失，选择最佳分娩方式和时机，获得良好结局是最终目的。提倡ICP产科处理概念“主动处理”，包括积极ICP管理，使用有效药物改善病情、延长孕周、37-38周引产，积极终止妊娠。

1、终止妊娠需考虑的因素

（1）孕周是ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标

根据RCOG2011年再版的ICP指南仍然认为无充分的证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP不良妊娠结局（Ⅱ/B），但可以肯定的是，足月后尽早终止妊娠可以避免继续待产可能出现的死胎风险；对于早期发病的重度ICP，期待治疗时间和终止妊娠时机有待商榷。

（2）病情程度

总胆汁酸40μmol/L是预测围产结局不佳的良好指标，胎死宫内几乎都发生在重型，强调发现异常随时终止。

（3）胎儿指标

无证据证明死胎与监护指标异常相关性（Ⅱ/B）。

总之，需结合孕周、病程、程度、治疗趋势、实力，遵循个体化评估原则。

2、ICP终止妊娠的时机

轻度：孕39周左右。

重度：大于36周。

重度无好转或加重者：孕34-37周。

重度既往有ICP死胎史者：孕34-37周，视具体情况而定。

重度ICP伴先兆早产且保胎无效或可疑胎儿宫内窘迫或伴有双胎、子痫前期者，视孕周权衡而定。

3、分娩方式

（1）阴道分娩

指征：轻度ICP患者，无阴道分娩禁忌症，在妊娠足月后，可根据宫颈条件，积极引产，可以阴道试产。

（2）剖宫产

指征：重型ICP，既往死胎、死产、新生儿窒息或死亡史，胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫，合并双胎或多胎、重度子痫前期等，存在其他阴道分娩禁忌者。

目前对于ICP的评估和治疗，还有一些方面需要更多的证据，同时产科医生也面临着延长孕周和胎儿宫内死亡风险的权衡，尤其是在早发和重度ICP的处理过程中，这两者的矛盾更加突出，但如果能够做到早期筛查、严密监测、及时处理、决策恰当，也可以尽可能地降低ICP围产风险，使母亲和胎儿获得更好的预后。